Général
GCS 15, pas de signe de localisation, pas de déficit sensitivomoteur, pupilles sym & réactives, pas de photophobie, pas de nystagmus, nuque souple
auscultation libre et symétrique, pas de dyspnée, pas de dlr
abdo souple et indolore, BHA +
pas d'OMI, mollets souples
Pas d'anticoagulant / Pas d'antiagrégant
Inflammation locale, pas de lymphangite
Traumatisme thoracique :
dlr 6ème 8ème côte droite sur ligne axillaire antérieure / moyenne / medio-claviculaire
pas d'hématome, pas d'emphysème sous cutané
auscultation libre et symétrique, pas de dyspnée
Abdomen souple et indolore, BHA +
ORL
Gorge non douloureuse, érythémateuse, pas de dysphagie, pas de trismus
Extinction de voix
Oreilles non douloureuses / droite / gauche douloureuse, bouchées, pas d’écoulement extériorisé
Asthénie
Pas d'éruption
Pas de rhinorrhée / Rhinorrhée non purulente
Pas de fièvre
Pas de myalgies / courbatures
Conscience normale, pas de photophobie, nuque souple
Céphalée frontale / Maxillaire / diffuse / en casque / en étau / occipitale / bitemporale - pas de céphalées
auscultation libre et symétrique, pas de dyspnée, pas de dlr
Toux sèche irritative, Toux grasse, pas de toux
Expectoration non purulente
Covid - grippe négatif / Positif
Pas de troubles digestifs / diarrhées / nausées / vomissements
Conjonctivite bilatérale (conjonctive rouge, écoulement, pas de trouble de la vision, pas d'atteinte des paupières)
GASTRO
Douleur abdominale sur cadre colique / épigastrique / périombilicale
Pas de défense, BHA+
Diarrhées non sanglante ni glaireuse
Constipation, persistance gaz
Pas de troubles du transit
Nausées / vomissements
Pas de myalgies / courbatures
Conscience normale, pas de photophobie, nuque souple
Pas de troubles mictionnels
Céphalée frontale / diffuse / en casque / occipitale / bitemporale - pas de céphalées
CHEVILLE
Douleur + hématome LLE cheville droite / gauche
Impotence modérée
Pas de déformation
Pas de trouble neuro-vasculaire
LOMB
Lombalgie basse
Pas d'irradiation
Pas de déficit sensitivomoteur, pas de troubles sphinctériens
Pas de notion de traumatisme : faux mouvement / port de charge
Pas de fièvre
GENOU
Douleur Tendon rotulien, LLI, LLE
Pas de choc rotulien, pas de tiroir, pas de laxité
Pas de trouble neurovasculaire
Colique néphrétique
douleur lombaire droite / gauche irradiant fosse iliaque sans trauma
Pas de contact lombaire, abdomen souple et indolore, BHA +
URINAIRE
Brulures mictionnelles
Pollakiurie
Pas d'hématurie
Pas de fièvre
Pas de douleur des flancs
Abdomen souple et indolore, pas de contact lombaire, BHA +
OPHTALMO
Conjonctivite
Conjonctives rouges
Sensation de gêne oculaire
Écoulement
Pas de trouble de la vision
Paupières intactes / légèrement inflammatoires
Chalazion
Formation rouge et œdémateuse située dans le tarse de la paupière = Chalazion
Paupière supérieure / inférieure droite / gauche
Pas de trouble de la vision
Oculomotricité normale
Orgelet
Formation rougeâtre, inflammatoire, à la base d'un cil = Orgelet
Paupière supérieure / inférieure droite / gauche
Pas de trouble de la vision
Oculomotricité normale
Pas de fièvre
Corps étranger
Pas de trouble visuel
Conjonctives normale
Paupières non inflammatoires
Pas de CE visible => lavage oculaire
DENT
Douleur mâchoire supérieure / inférieure droite / gauche
Probable abcès - pas de fièvre
Pas de signe de cellulite visible
Autre
Examen Clinique:
Apyrétique,
Hémodynamique conservée, pas de signes d’hypoperfusion périphérique.
Cardio :
Pas de notion de douleur thoracique.
Bruits du cœur réguliers sans souffle cardiaque perçu.
Pas d'OMI, pas de signe en faveur d'une TVP (Homans négatif, mollet souple).
Pouls périphériques perçus aux 4 membres.
Pas de signe de décompensation cardiaque (pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire). Pas de souffle carotidien ni abdominal.
Pneumo :
Pas de toux. Pas de dyspnée, Pas de signes de détresse respiratoire.
Murmure vésiculaire perçu dans les deux champs, de manière symétrique.
Pas de bruits surajoutés, pas de foyer auscultatoire.
Neuro :
GCS 15, conscient et orienté.
Pas de céphalées. Pas de signes d’HTIC. Pas de syndrome méningé
Pas de signe de focalisation (Paires crâniennes Ras, pas de déficit sensitivomoteur des membres supérieures et inférieures.)
Pas de dysarthrie, pas de trouble visuel.
Pas de vertiges. Pas de syndrome cérébelleux statique ni dynamique.
ROT présents et normaux aux 4 membres, RCP en flexion.
Pas de syndrome pyramidal ni extrapyramidal.
Abdo :
Souple, dépressible, indolore. Pas de défense ni de contracture.
Pas de trouble du transit ni de vomissements.
Pas de notion de rectorragies ou méléna
Absence d'ictère. Pas d’organomégalie. BHA perçu.
Uro :
Pas de signes fonctionnels urinaires
ECG :
RSR, pas de trouble de la conduction, pas de troubles du rythme ni de la repolarisation.
TR:
Pas de masse, pas de fécalome, pas de douleur. Pas d'hémorroïdes externe ou internes.
Nerfs crâniens : - I : olfactif : odorat - II : optique : acuité visuelle - III : oculo-moteur : motricité oculaire - IV : trochléaire : motricité oculaire - V : trijumeau : sensibilité de la face - VI : abducens : motricité oculaire - VII : facial : motricité de la face - VIII : vestibulo-cochléaire (audition-équilibre) - IX-X-XI : nerfs mixtes sensitivo-moteurs - XII : hypoglosse : motricité de la langue
Examen Clinique Traumatologie:
Au niveau crânien :
Pas de signes ni notion de traumatisme crânien
Pas de signes de traumatisme facial
Absence d’otorragie
Pas d’emphysème sous cutané.
GCS 15, conscient et orienté.
Pas de céphalées. Pas de signes d’HTIC. Pas de syndrome méningé
Pas de signe de focalisation (Paires crâniennes Ras, pas de déficit sensitivomoteur des membres supérieures et inférieures.)
Au niveau thoracique :
Pas de signes ni notion de traumatisme thoracique récent ou ancien
Pas d’emphysème sous cutané
Pas de volet thoracique.
Pas de toux. Pas de dyspnée, Pas de signes de détresse respiratoire.
Murmure vésiculaire perçu dans les deux champs, de manière symétrique.
Pas de bruits surajoutés, pas de foyer auscultatoire.
Au niveau abdominal :
Pas de signes ni notion de traumatisme abdominal
Souple, dépressible, indolore. Pas de défense ni de contracture.
Pas de trouble du transit ni de vomissements.
Bassin stable et indolore
Palpation des membres supérieures et inférieures indolores, Pas de signes de contusion, Pas de déformation.